חדש על המדף

הרמב"ם והרפואה - ד"ר לימור שריר

ספרה החדש של ד"ר לימור שריר על "הרמב"ם והרפואה" ראה אור בימים אלה.  ספר זה מהווה כרך חמישי בסדרה: "הרהורים על ספרות ורפואה- דילמות ביחסי רופא-חולה"  בהוצאת הפקולטה לרפואה עש סאקלר- אוניברסיטת תל-אביב.

ארבעת הכרכים הקודמים מהווים ספר הגות המציג היבטים רפואיים-מדעיים ואתים משולבים קטעים פואטיים וסוקר השתקפויות של נושאים אלה בעולם העתיק, בקורפוס ההיפוקרטי ובימי הביניים. כמו כן נסקרת התפתחותם בתרבות היהודית והעברית תוך התייחסות לאתיקה הרפואית. דמותו של הרופא מוצגת מנקודת מבטה הרב ממדית של הסופרת ומתמקדת בדמותו של הרופא ובדילמות שביחסי רופא-חולה. כרך זה מהווה המשך לדיון בנושאים אלה בתקופה של לפני 800 שנים- בתקופתו של הרמב"ם.

כפי שכותבת המחברת במבוא הרמב"ם היה פורץ דרך יחסית לרקע התרבותי- מדעי של תקופתנו כאשר התפיסה הרפואית הרווחת בתקופתו התבססה על תורת ארבע הליחות של היפוקרטס וגלנוס ועל אמונות תפלות. לא נערכו  מחקרים אנטומיים מעמיקים על גוף האדם ומסקנות התצפיות שבוצעו בעיקר על בעלי חיים יונקים יוחסו לגוף האדם. מדע האנטומיה הפיזיולוגית לא היה קיים וכמובן לא עמדו לרשות הרמב"ם ובני דורו אמצעי הבדיקה והמחקר שעומדים לרשות הרפואה המודרנית. הישגיו של הרמב"ם בתחום הרפואה התבססו על תצפיות מדוקדקות, אנמנזה ותגובות החולים והתבוננות במכלול חייהם , ועל עיון בכתביהם של הרופאים היוניים והערבים בני דורו ואלה שקדמו לו. כל אלה הובילו אותו לשלול גישות רפואיות מוטעות ולהסיק כללים מסוימים על האטיולוגיה הרפואית, תהליכי המחלות ודרך ריפוין, שחלקם מקובלים אף בימינו.

"הרהורים על ספרות ורפואה- דילמות ביחסי רופא-חולה"

5 כרכים

כרך חמישי על הרמב"ם והרפואה

כרך זה הינו רב יריעה . מעבר להיבטים ביוגרפיים, היסטוריים, התעמקות בספרות הרפואית שכתב הרמב"ם, בדמותו של הרמב"ם כרופא וגישתו לעולם הרפואה בכללותו ולהשקפותיו לגבי דמותו של הרופא, החולה והקשר ביניהם בולט הספר בייחודו בהשוואה המפורטת בין גישתו של הרמב"ם למחלות וסיבות התחלואה העיקריות לבין הגישה המקובלת בימינו.

המחברת מצביעה על כך שהרמב"ם רואה את עצמו כמבקר ראשון של גלנוס בחוכמת הרפואה. למרות בקיאותו בכל ספרי הרפואה בימיו, הוא לא חזר על דברי בעלי האסמכתא אלא והיה חוקר והוגה דעות עצמאי ומעמיק שהביא הוכחות משל עצמו לטעויותיו של גלנוס בנושאים רפואיים, ואף היה הראשון להוכיח אותו עליהן. הרמב"ם מצא בכתביו של גלנוס למעלה מארבעים סתירות בנושאי רפואה שונים, כגון הלמות הדופק, החום הטבעי, הליחות, האפילפסיה, המיגרנה, הסתעפות העצבים הראשיים, תפקוד הטחול והכבד ועוד. רוב רובו של פרקי משה מכיל רפואה רציונלית ותצפיות רפואיות עצמיות של הרמב"ם. רק פה ושם התגנבו לספר כמה "סגולות" שלמד ממורהו אבן זוהר. מלבד הדרבון למחקר עצמאי וביקורתי מנסה הרמב"ם בכתביו לשרש דעות קדומות ואמונות תפלות שכינה "שטות והבל רוח". הוא ראה בחקירת הסיבה של המחלה כבעלת חשיבות מהמעלה הראשונה והעמדת האבחנה הנכונה היתה דרישתו העיקרית ("עיון והשגחה"). הוא הטיף לחופש ועצמאות המחקר באופן בלתי תלוי ומשוחד מכל אוטוריטה וללא כל מיסטיקה ואי רציונליות.

הקשר גוף ונפש

הרמב"ם מעלה על נס את הקשר גוף ונפש ברפואה, כשהתלות ביניהם היא קומפלימנטרית גם בחיי היום יום ואף בעת מחלה ובתהליך הריפוי. ניתן לכנות את הרמב"ם כאבי הפסיכוסומאטולוגיה. בהקשר זה מתעכב הרמב"ם על מחלת הקצרת, המוגדרת על ידו כמחלת עצבים שניתן לטפל בה באמצעי דיאטה וטיפול נפשי לא פחות מאשר בתרופות.

בפרק ג' של "הנהגת הבריאות" ובשמונה פרקים להרמב"ם הוא אומר: "הרי היא הנפש, היוצרת את גופה" וכן: "הפועליות הנפשיות ישנו את הגוף שינויים גדולים".

מחלות ומצבים רפואיים

המחברת מדגישה את היכרותו של הרמב"ם עם מצבים רפואיים ומחלות המוכרות בימינו כדוגמת שלשולים למיניהם, כולל דיזנטריה ופרזיטים במעי, עצירות, טחורים, כיב קיבה, מחלות כבד ודליות בוושט, גידולים סרטניים וגרורות סרטניות כמו גם מצבים המצריכים התערבות כירורגית כגון: כיב תריסריון שהתפוצץ בחלל הבטן, מחלות דלקתיות של המעי, אבצסים, סרטן המעי שהרמב"ם מצביע על הקשר בינו לבין שלשול דמי, שינוי בצבע היציאות וחסימות מעי. כמו כן מדגישה המחברת את בקיאותו של הרמב"ם בטוקסיקולוגיה ובהרעלות ואת גישתו למיני קדחת, שחפת, גאוט, אסתמה, סוכרת, מיגרנה, בריאות הנפש, רפואה מונעת וחשיבות השמירה על היגיינה אישית וציבורית.   "דע כי הרפואה חכמה הכרחית לאדם מאוד, בכל זמן ובכל מקום, לא בעת החולי בלבד, אלא אפילו בזמן הבריאות".[1]

 

הרמב"ם  הדגיש את החשיבות שבהנהגת הבריאות :"דע כי הרפואה חכמה הכרחית לאדם מאוד, בכל זמן ובכל מקום, לא בעת החולי בלבד, אלא אפילו בזמן הבריאות".[2]

ואף את חשיבות השמירה על הגיינה אישית וציבורית.

מאידך מצביעה המחברת גם על הפערים שבין גישת הרמב"ם למחלות השונות ולמה שמקובל בתקופתנו. דוגמה אחת מיני רבות מתייחסת לסוכרת. 

הסוכרת כמחלה אקלימית

בספרו פרקי משה מזכיר הרמב"ם את מחלת הדיאבטס. בפרק ח' עמוד 69 מספר הרמב"ם שלא ראה את מחלת הדיאבטס בספרד ומרוקו ואף מוריו שלמד אצלם לא הבחינו בה, אולם במצרים מצא במשך עשר שנים 23 מקרים. "עלת דיאביטיס מעט שתראה אותה שתתחדש אלא בפליאה. כי אני עד היום הזה לא ראיתיה, אלא פעמיים לבד אמר משה, וכן אני לא ראיתיה במערב (במרוקו) ולא ספר לי אחד מן הזקנים (מוריו) שקריתי לפניהם, שראה אותה. אך אני פה במצרים, ראיתי מי שמצאו העילה, בכמו עשר שנים יותר מעשרים איש." הוא קושר את המחלה עם האקלים החם והמים המתוקים של הנילוס. "והנה זה ממה שיורה אותך, שזה החולי ברוב יולד בארץ חמה. ואולי יש למי הנילוס בשביל ערבותם (מתיקותם) בזה רושם!"[3]

הרמב"ם הכיר את המחלה: " העלה הנקראת באמת התרת השתן, ורבים יקראוה "דיאביטיס" ורבים יקראוה "הצמא החזק". כאשר בפרקי משה מציין הרמב"ם שגילה מקרים בודדים במצרים ואף הכיר את הסימפטומים והתופעות כגון: פולידיפסיה, פוליאוריה ואף את השתן המדולל והאפשרות של קטואצידוזיס . הרמב"ם קושר את המחלה עם האקלים החם

"כשיהיה השתן דומה למים מהירה, והוא בעלה הנקראת דיאבטי, הנה זה הרע שבשתנים הבלתי מבושלים."[4] "העלה הנקראת באמת התרת השתן, ורבים יקראוה 'דיאביטיס' ורבים יקראוה 'הצמא החזק'. ובעל העלה הזאת יצמא צמא גדול, וישתה שתיה רבה, וישתין מה ששתה מהרה. ומדרגת העלה הזאת בכליות והמקוה (המחלה קשורה לכליות ולשלפוחית השתן), כמו המעדת מים מן האצטומכא והמעים." (המים יוצאים בלתי מעוכלים בשתן).[5]

אם נזכיר רק מעט ממה שידוע כיום לגבי מחלת הסכרת נבחין ברוחב היריעה העצום הנובע ממחקרים העוסקים  באטיולוגיה ובפתופיזיולוגיה האחראים למחלת

הסוכרת, המסווגת על בסיס התהליך הפתוגני שגורם להיפרגליקמיה כאשר מדובר בשילוב של גנטיקה, תנאים סביבתיים וגורמים אימונולוגים המובילים להרס תאי בטא בלבלב שגורמים לחסר באינסולין.

הקנאביס

נושא מעניין וייחודי בספר מתמקד בהתייחסותה של המחברת לקנאביס ביהדות, בתקופת הרמב"ם וכיום. עדויות לעישון קנביס נמצאו כבר ב-10,000 לפנה"ס בהודו כשנמצאו זרעים חרוכים במחתות קבורה. השימוש בו כסם משכר היה נפוץ החל מהמאה ה-5 לספירה וזכה לתשומת לב מיוחדת בעקבות פעילות כת אל חששיון. המצרים הקדמונים והיוונים השתמשו בו לריפוי דלקות עיניים ואוזניים בדומה לרמב"ם והעישבונאי אלביטאר התייחס לשימוש בו במסגרת בילוי ועונג. פוסקי ההלכה טענו שהקנאביס מזיק בריאות, מקלקל את הדעת, גורם לתאווה ו"מצער אביו ואמו". במאה ה-19 החל השימוש בקנביס באירופה בעיקר כתרופה לשיכוך כאבים, שהגיע לשם מאסיה עם חיילים ומדענים שחזרו ממצרים לאחר כיבושה בידי נפוליאון. הודות למחקריו של ויליאם אושנסי ועד שהוצא מחוץ לחוק בשנות השלושים של המאה העשרים שימש הקנביס באירופה כמרכיב בתרופות רבות.

ב-1839 פרסם ויליאם אושונסי, רופא בריטי שעבד בהודו, מאמר על הקנביס כחומר משכך כאבים ומעורר תיאבון, שגם מקל בחילה ומרגיע עוויתות שרירים. אושונסי עסק בטיפול בחולים במחלות קשות ובפרמקולוגיה. במחקריו הרפואיים תרם תרומה משמעותית לפיתוחו של העירוי הראשון לגוף האדם, והציג את השימוש והטיפול הראשון של צמח הקנביס ברפואה המערבית המודרנית. ממצאים אלו אפשרו לרופאים לטפל בכאבים ובמחלות כגון דלקת פרקים, כלבת, כולרה וטטנוס .[6]

מעניין שבתקופת הרמב"ם שימשו צמח הפלפל והשום ברפואה העממית לטיפול  במחלות שלשוליות כגון בעת מגפות הכולרה והדיזנטריה  ואף בשחפת שבטיפול בה הוזכר גם גרגיר הנחלים. ( ראה טבלת הצמחים בספר עמ' 228, 209, 236).

 

המחברת מדגישה שהקנאביס ממכר וגורם לתלות , פוגעה בקוגניציה וביכולת הלמידה במיוחד אצל צעירים וגורם לדיכאון ולהתפרצות סכיזופרניה אצל אנשים המועדים לכך ומפרטת את ההתוויות הרפואיות הספציפיות לשימוש בקנביס ברפואה.

מגיפות

בספר מוזכרות הגישות למחלות זיהומיות ולמגפות בעבר ובימינו כגון : כולרה, ודיזנטריה הנכללות במחלות השילשוליות שמתאר הרמב"ם,   כאשר הדיזנטריה קרויה על ידו בפירוש לפרקי אבוקרט "שלשול הדם", וכן לשחפת ולצרעת.

בפרקי משה  מדגיש הרמב"ם שלהבדיל מסרטן, השחפת (סקרופולה scrofula) נגרמת מהיווצרות של גידול נוקשה ברקמת העדינות של דרכי הנשימה. בפירוש לפרקי אבוקרט מזכיר הרמב"ם שלשול שנגרם עקב דלקת מעיים שחפתית (ttuberculous enteritis), כהוכחה לחולשתו הקיצונית של החולה שמותו קרוב (ה, 12).

בספר מזכירה המחברת את ספרו של אבן סינא ( רופא, פילוסוף ומדען פרסי שקדם לרמב"ם) : ספר הריפוי והקנון של הרפואה, שנחשב כטקסט סטנדרטי במערב במשך 700 שנה שבו הוא מיין את המחלות, שרטט את גורמיהן, פרט מיני תרופות ואת הפיזיולוגיה של אברי הגוף. בספר זה הוא טען  כי השחפת הינה מדבקת, עובדה שהאירופאים חלקו עליו ולבסוף התגלה כנכון.

"הצרעת הגדמית" מוזכרת בספר במובאה מפרקי משה מאמר 9 (מונטנר, פסקאות 107, 108 עמ' 147):"הצרעת הגדמית והמורסא הסרטונית, בהתחלתם איפשר רפואתם הרקת הליחות השחורות והנהגת בעלי העלה הנהגה (הדיאטה). מועילה, מולידה דם משובח... כי אנחנו נמצא הצרעת הגדמית באלכסנדריאה (באלכסנדריה) של מצרים יקרה הרבה מן האנשים בשביל רוע המזג (מזג האוויר) וההנהגה ולא נמצאה בארץ גרמניה." הרמב"ם מציע תרופות לצרעת ולסרטן המורכבות מכשך שעורים ומי החלב, ירקות שונים, דגים עופות ובשר האפעה כדלקמן: "כשך שעורים ומי החלב ומן הירקות: מלואש וארמוץ (חרמל) ובלשין (אלברסיה בליטום) ודלעת. ומן הדגים מה שיהיה מרעהו (ב"מרעה" הסלעים) והעופות כלם, לבד עופות המים. ואכילת בשר האפעה לבעלי הצרעת הגדמית היא רפואה נפלאת. וראוי שיאכלהו אחר שיחתך ראשו וזנבו, וינוקה וירוחץ בטנו ויופשט עורו, ויבשל במים רבים ושמן זית מעט ושבת וכרתי (חציר) ויבושל עד שימו(ר) עד שיתמרס." המחברת מתייחסת לכל הידוע בעבר וכיום למחלת הנסן.

בנוסף מופיעה בספר התייחסות הרמב"ם למזונות השונים בתוספת לטבלת צמחי מרפא הכוללת פירוט שמותיהם המדעיים, תכונותיהם, הטיפול בהם ברפואה העממית, אזכוריהם בספרי הרמב"ם, תכונותיהם והתרכובות שהם מכילים כולל רגישויות והתוויות נגד.

הרופא על פי הרמב"ם

הרופא הצטייר בעיני הרמב"ם כמורם מעם ובעל השכלה רחבה, שעליו להתבסס על לוגיקה, אמנות ואינטואיציה. לרופא השלם בעיני הרמב"ם - "הרופא באשר הוא רופא" - דרושה סינתזה של ידיעות מעמיקות במדע הרפואה ובמלאכת הרפואה, חזון אמנותי נפלא הכרוך בהשקפת עולם והרצון התמידי לעזור לכל חולה.

הרמב"ם מדגיש את גודל השפעתו של הרופא על החולה באמצעות הבנה לסבלו, לקיחת אחריות והפגנת חמלה. מלאכת הרפואה היא מתנת אלוהים ועל כן יש להדגיש את חשיבותה של השפעת האישיות המטפיזית של הרופא על החולה, שלא משתנה גם כיום, כאשר השיטות והאמצעים העומדים לרשות הרפואה הולכים ומשתכללים.

על פי הרמב"ם, על הרופא להקדיש את חייו לאומנותו ולגלות צניעות וענווה. אלו היו דרישות החכמים והרופאים הגדולים, החל מהיפוקרטס ועד ימינו. ואכן, מושגים אלה מהווים גם כיום ערכי מופת שאליהם צריך לשאוף הרופא.

הרפואה לפי הרמב"ם "אינה חוכמה בלבד, ולא מעשה בלבד, ולא אמנות מופשטת, ולא ידיעת הקורות, ולא פסיכולוגיה וכו' אלא כל הדברים יחד "כי אין מלאכת הרפואות כמלאכת הנגרות והאריגה שתיוודע על ידי ההרגל וישיגם (רק) בהשתנות המעשים. כי המעשה במלאכה הזאת הוא הולך אחרי העיון וההשגחה וכל איש שיחלה צריך בהכרח חדוש עיון ולא יאמר החולי הזה כחולי ההוא".

יחד עם זאת מדגישה המחברת את ביקורתו של הרמב"ם על הרופא והשגותיו, על טעויות הרופא, ומביאה דוגמאות קונקרטיות לטעויות רופאים בתקופתו למשל: רופא שנתן לחולה עם שלשולים חמורים למשל דיזנטריה תרופות משלשלות על בסיס האשפרגוס, רופא שהקיז דם למי שקלקל קיבתו עד שהתעלף, גרימת זיהום על ידי הרופא:" ולעתים ינקוב עור בשרו מחט דק או קוץ ויגע באחד העצבים (הכוונה כאן כלי דם או לימפה) ויבוא לו הכיווץ (טטנוס) וימות" וכן כאשר הרופא משתמש בתרופה במקרה בלתי ראוי ונחוץ: בהנהגת הבריאות, שער שני, פסקה 16 אומר הרמב"ם: "לפעמים גם זה השיעור מן הרפואה יזיק, כאשר יטעה הרופא וישים אותה (את התרופה) בזולת מקומה."

 השקפותיו לגבי התייעצות עם מספר רופאים והטפתו למען הפגנת  יחס של כבוד בין רופאים לעמיתיהם.

הרמב"ם קובע שעל הרופא להתייחס למטופל כאינדיבידואל, והטיפול חייב להיות "לפי איש איש", מה שאנו מכנים כיום רפואה מותאמת אישית..

 

הרפואה

הרפואה לפי הרמב"ם "אינה חוכמה בלבד, ולא מעשה בלבד, ולא אמנות מופשטת, ולא ידיעת הקורות, ולא פסיכולוגיה וכו' אלא כל הדברים יחד כי אין מלאכת הרפואות כמלאכת הנגרות והאריגה שתיוודע על ידי ההרגל וישיגם (רק) בהשתנות המעשים. כי המעשה במלאכה הזאת הוא הולך אחרי העיון וההשגחה וכל איש שיחלה צריך בהכרח חדוש עיון ולא יאמר החולי הזה כחולי ההוא".

 

לדברי שריר :"דווקא כיום, בעידן שבו הטכנולוגיות החדשות מתפתחות בקצב אקספוננציאלי ומתנגשות ברפואה השמרנית, ישנה סכנה להפיכת האדם לנתון סטטיסטי וחסר נשמה. לכן החלטתי לחזור 800 שנה אחורנית ולשוב ולעיין בגישתו הרפואית-חינוכית של הרמב"ם שהיה פורץ דרך יחסית לרקע התרבותי-מדעי של תקופתו. כל דור של רופאים, חוקרים ומדענים נסמך על אלה שקדמו לו. הרפואה של היום ממשיכה במידה רבה את גישתו הרציונליסטית, הפוזיטיביסטית וההוליסטית של הרמב"ם, ולכן בעידן החדש ברפואה, אני רואה חשיבות רבה לעיי בכתביי הרפואה של הרמב"ם והדרך שסלל בגישתו לבריאת, לאבחנה ולטיפול אל מול אלה המקובלים כיום שעל בסיסם  תקום "הרפואה החדשה". [7] 

[1] ספר הקצרת פרק י"ג.

[2] ספר הקצרת פרק י"ג.

[3] פרקי משה עמ' 122

[4] פרקי משה זיסמן מונטנר, פסקה 13, עמ' 68.

[5] שם, מונטנר פסקה 94 עמ' 298.

[6] מתוך ויקיפדיה.

[7]מתוך ספר הקצרת, פרק' י"

הרמב"ם והרפואה כרך ה'  בסדרה 'הרהורים על רפואה וספרות' - ד"ר לימור שריר| חדש על המדף - אתר חדרים

פורסם בתאריך 17/08/2020

לאתר כתב-העת -המסדרון - לחצו כאן